Por Mario Hernández Álvarez[1]
Nuevamente el gobierno nacional y sus aliados presentan a la sociedad
colombiana la noticia de una ley que comienza a resolver los problemas del
cuestionado sistema de salud colombiano. Otra vez, con toda suerte de
imprecisiones, el presidente Santos sale a decir que “se acaba el negocio de la
salud”, mientras sus ministros y parlamentarios aliados hablan de una “reforma
responsable” que por fin garantizará el derecho fundamental a la salud. Pero no
hay tal. Lo aprobado es una limitación del derecho a la salud y claramente va
en contra de las necesidades de la población, como demostraré a continuación.
A pesar de la inclusión de muchos textostomados de otros proyectosbien
intencionados, lo fundamental de la restricción del derecho se mantuvo. Esto
es, la definición del “núcleo esencial” del derecho como “la prestación de
servicios y tecnologías estructurados sobre una concepción integral de la salud”,
como reza el artículo correspondiente. Aunque le pongan adornos como “promoción,
prevención, tratamiento, rehabilitación y paliación”, lo exigible al Estado
como derecho fundamental será un paquete de “beneficios”, con dos caras: la
negativa, con “exclusiones explícitas”, y la positiva con “prestaciones en
salud cubiertas” definidas por la ley ordinaria.
Las exclusiones en apariencia son razonables, pues se dice que el
Estado no cubrirá servicios o intervenciones de tipo cosmético o suntuario, no
autorizados por autoridad competente, en experimentación o prestados en el
exterior. Pero también excluye aquellos en los “que no exista evidencia
científica sobre su seguridad y eficacia [o] su efectividad clínica”.El alcance
de estos criterios es bastante incierto en muchos procedimientos, tecnologías,
medicamentos, dispositivos y toda clase de medicinas alternativas. Estas
exclusiones serán definidas cada cierto tiempo por el Ministerio de Salud con
la participación de expertos y posibles afectados, como se intentó muchas veces
con el anterior POS.
Si desafortunadamente lo que Usted o su hijo necesita quedó excluido,
le queda la opción de pedir “reposición” de esa decisión administrativa; si
tampoco lo logra, puede acudir a una acción de nulidad o a cualquier otro
instrumento con primeras y segundas instancias, “sin perjuicio de las acciones
de tutelapresentadas para proteger directamente el derecho a la salud”. Claro
que los usuarios seguirán utilizando la tutela cada vez que los “gestores de
servicios” les rechacen el acceso a lo que necesitan. Pero en el caso de las
exclusiones, la ley estatutaria diceque se podrá usar la tutela”contra las
providencias proferidas para decidir sobre las demandas de nulidad y otras
accionescontencioso-administrativas”. Es decir, sólo le cabe la tutela una vez
haya quemado todas las etapas previas. En consecuencia, la flamante ley
estatutaria sí desplaza o prolonga el uso de la tutela frente a las exclusiones
definidas por el Ministerio. En tal caso, las familias tendrán que pagar por
ellas. ¿No se parece esto a las “prestaciones excepcionales en salud” de la
emergencia social de Uribe?
Para complementar lo anterior, dos mecanismos de la estatutaria
contribuyen a distribuir las cargas económicas en las familias, según su
capacidad de pago, para lograr la sostenibilidad fiscal y financiera del
sistema:
1.
La insistencia en que el sistema acudirá
al principio de “sostenibilidad […] de conformidad con las normas
constitucionales de sostenibilidad fiscal”. Si bien el parágrafo del Acto
legislativo correspondiente no permite aplicar este criterio “cuando se trate
de un derecho fundamental”, si las exclusiones no hacen parte del derecho, no
se podrán exigir al Estado y, por lo tanto, las pagarán la familia.
2.
La inclusión
del “deber” de las personas de “contribuir solidariamente al financiamiento de
los gastos que demande la atención en salud y la seguridad social en salud, de
acuerdo con su capacidad de pago”. Se legaliza así, por ley estatutaria, los
regímenes, las cuotas moderadoras y, sobre todo, los copagos, según capacidad
de pago. ¿Alguna duda de que las familias tendrán que pagar las exclusiones y
mucho más?
3.
La tutela
seguirá utilizándose, claro. Recuérdese que hoy en día el 75% de las tutelas se
deben a servicios ya incluidos y pagados en el POS a las EPS. Se supone que ya
no se presentará esta situación porque la ley estatutaria dice que “para acceder
no se requerirá ningún tipo de autorización administrativa”. Pero, a renglón
seguido, afirma que esto sólo será “cuando se trate de atención inicial de
urgencia y en aquellas circunstancias que determine el Ministerio de Salud y
Protección Social”. En el actual sistema existe al “paseo de la muerte” aunque
las EPS y las IPS están obligadas a prestar la “atención inicial de urgencias”
¿Algo nuevo bajo el sol?
Por el simple hecho de que la ley ordinaria que se aprobó en primer
debate en la Comisión Séptima de Senado impulsada por el gobierno sostiene el
mecanismo fundamental de la intermediación con ánimo de lucro entre el nuevo
banco llamado Salud Mía y los prestadores -léase hospitales, clínicas,
laboratorios y consultorios-, se seguirán presentando las barreras de acceso y
la “tutelitis” por servicios incluidos en el plan de beneficios. El asunto no
se corrige ordenándoles a los nuevos “gestores” que no lo hagan, porque éste no
es un asunto de mal comportamiento. Las EPS de hoy y los “gestores de servicios
de salud (GSS)” de mañana seguirán poniendo obstáculos mientras sus ganancias
sean mayores entre menos servicios presten. Y esto no cambia en la propuesta
del gobierno, porque el gran banco Salud Mía tendrá para cada gestor una cuenta
con el valor de las UPC correspondientes al número de afiliados que puedan
captar. Aunque les paguen una parte por “resultados en salud”, lo más
importante será que no se gasten “su platica” autorizando el pago de los
servicios prestados a sus afiliados.
Los médicos y demás profesionales de la salud creyeron haber rescatado
su autonomía profesional a través de un artículo muy severo contra quienes
pretendan constreñirla o ponerle límites. Pero seguramente no han caído en la
cuenta de que si una ley estatutaria dice que no podrá ordenar o formular nada
que no tenga evidencia científica sobre seguridad, eficacia y efectividad,
serán las “guías y protocolos” de manejo las que decidan, so pena de violar la
ley e ir a la cárcel. ¿Queda algún espacio para la autonomía profesional en
estas circunstancias?
No seamos ingenuos. El gobierno juega a que todo cambie para que todo
siga igual, porque defiende el gran negocio establecido en el mundo y en
Colombia con los servicios de salud y no quiere afectar la “seguridad jurídica”
de los inversionistas nacionales y transnacionales, estimulados por los
tratados de libre comercio (TLC). No en vano se incluyó a la fuerza un artículo
sobre política de medicamentos con la siguiente advertencia:”[el gobierno]
regulará los precios hasta la salida del proveedor mayorista. El Gobierno
Nacional deberá regular el margen de distribución y comercialización cuando éste
no refleje condiciones competitivas”. Ni más ni menos, únicamente allí donde no
opere el mercado. En la selva amazónica,tal vez. El resto estará a cargo de las
restricciones de los TLC.
¿Algo qué hacer? Todavía queda el control constitucional previo de la
Corte. Es necesario que la sociedad toda se pronuncie frente a la Corte
Constitucional, para salirle al paso a estos engaños, como lo hizo con la
emergencia social del presidente Uribe en enero de 2010. Pero también es
necesario no perder de vista el trámite de la ley ordinaria actualmente en el
congreso. Vuelven a vendernos gato por liebre en materia de salud. ¿Hasta
cuándo? ¿No hay punto de saturación? ¿No cabe discutir el pacto constitucional
en salud más allá de un plan de beneficios costo-efectivo? ¿No cabe discutir
sobre ambiente, agua, alimentación, vivienda o trabajo cuando hablamos de
salud? Otras sociedades lo están logrando. No es un asunto de riqueza o de
pobreza, ni de escasez de recursos, sino de proyecto de sociedad compartido y
de acción colectiva sostenida.
[1] Médico, bioeticista, doctor en
Historia, Profesor Asociado, Departamento de Salud Pública, Facultad de
Medicina, Universidad Nacional de Colombia, miembro de la Comisión de Seguimiento
de la Sentencia T-760/08 y de Reforma Estructural del Sistema de Salud y
Seguridad Social (CSR) y de la Alianza Nacional por un Nuevo Sistema de Salud
(ANSA)
